Contoh Folmulir Pendaftaran

	FOLMULIR PENDAFTARAN
	LKP SURYA COMPUTER
	Nama Lengkap					Tanggal Hari Ini
	Jenis Kelamin
	* Pilih Salah Satu	Laki - Laki		Perempuan
	NISN						PAKET
	NIK					TEKNISI		OFFICE
	Tempat Lahir					DESAIN		KULIAH 1 TH
	Tanggal Lahir					PKL
	Agama
	*Pilih Salah Satu	Islam		Kristen		Hindu		Budha
	Alamat
	Kewarganegaraan
	Penerima KPS, KIP, KIS dll	YA		TIDAK
	No. Penerima
	Nama Ibu
	Pekerjaan Ibu
	*Pilih Salah Satu	Tidak Bekerja		Peternak		Pedagang Besar
		Nelayan		PNS/TNI/POLRI		Wiraswasta
		Petani		Karyawan Swasta		Wirausaha
		Pensiunan		Lainnya
	Penghasilan Ibu
	*Pilih Salah Satu	< Rp. 500.000				Rp. 2000.000 - 4.999.000
		Rp. 500.000 - 999.000				Rp. 5.000.000 - 20.000.000
		Rp. 1000.000 - 1.999.000				Rp. > 20.000.000
	Tahun Lahir Ibu
	Nama Ayah
	Pekerjaan Ayah
	*Pilih Salah Satu	Tidak Bekerja		Peternak		Pedagang Besar
		Nelayan		PNS/TNI/POLRI		Wiraswasta
		Petani		Karyawan Swasta		Wirausaha
		Pensiunan		Lainnya
	Penghasilan Ayah
	*Pilih Salah Satu	< Rp. 500.000				Rp. 2000.000 - 4.999.000
		Rp. 500.000 - 999.000				Rp. 5.000.000 - 20.000.000
		Rp. 1000.000 - 1.999.000				Rp. > 20.000.000
	Tahun Lahir Ayah
	Nama Wali
	Jenis Tinggal	Besama Orang tua		Kos / Kontrak		Lainnya
	Provinsi				Kecamatan
	Kabupaten / Kota				Desa / Kelurahan
	Alamat
	Berdasarkan keterangan di atas, Dengan ini saya mohon di terima menjadi peserta kursus dan bersedia melunasi
	pembayaran tepat pada waktunya dan apabila mengundurkan diri seluruh biaya yang telah
	dibayarkan akan menjadi milik lembaga
	*Mengetahui Kursus Dari
	Lampiran- Lampiran	FC KK 1 lbr		FC KTP 1 lbr		Foto 3 X 4		Peserta